施設基準

LDLアフェレーシス(LDL吸着療法)とは?費用の算定方法はどうする?

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LDLアフェレーシス(LDL吸着療法)をやりたい患者さんが居るという話が院内で持ちあがり、保険請求の方法や、施設基準の申請方法、どんな治療法かもわからないため、とりあえず調べてみる事にしました。

 

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LDLアフェレーシス(LDL吸着療法)とは?

low density lipoprotein の略で、日本語では『低密度リポタンパク』と呼ばれるものです。このリポタンパク質は、血中のコレステロールがアポリポタンパク質と結合したもので、いわゆる悪玉コレステロールのことです。

体から血液を取り出し、吸着器で悪玉コレステロール(LDL コレステロール)を取り除きます。きれいになった血液はすべて体に戻されます。これらの工程はすべて機械により自動で行われ、治療が進みます。

LDLアフェレーシス療法を受けることによって、

血液内の悪玉コレステロールが取り除かれることにより、血流が良くなり、また血管が広がりやすくなるので、酸素や栄養分が体のすみずみまで行き渡るようになるようです。

高コレステロール血症の方に行われる治療法のようですね。

 

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医療事務として、請求方法はどうする?

じゃあ、保険請求はどうやってやるのか?医療事務として重要な部分です。

点数早見表をペラペラ見てみると色々書かれていましたので、それぞれの内容を見て行きましょう。

保険外併用療養費関連告示

点数表の後ろの方にある部分ですね。

 

21 LDLアフェレシス療法

イ 対象となる負傷、疾病又はそれらの症状
難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白症状を呈する糖尿病性腎症

ロ 施設基準
(1) 主として実施する医師に係る基準
①専ら腎臓内科又は泌尿器科に従事し、当該診療科について5年以上の経験を有する。
②腎臓専門医(一般社団法人日本腎臓学会が認定したものをいう)又は泌尿器科専門医である。
③リポソーバーを用いた血液浄化療法について1年以上の経験を有する。
④リポソーバーを用いた血液浄化療法について、当該療養を主として実施する医師として2例以上の症例を実施している。

(2) 保険医療機関に係る基準
①内科又は泌尿器を標榜している。
②実施診療科において、腎臓内科について5年以上の経験を有する医師が2名以上配置されている。
③臨床工学技士が配置されている。
④病床を20床以上有している。
⑤当該療養を実施する病棟において、1日に看護を行う看護職員の数が、常時、入院患者の数が10又はその端数を増すごとに1以上である。ただし、当該病棟に置いて、1日に看護を行う看護職員の数が、本文の規定にかかわらず2以上である。
⑥当直体制が整備されている。
⑦医療機器保守管理体制が整備されている。
⑧倫理委員会が設置されており、必要な場合に事前に開催する。
⑨医療安全管理委員会が設置されている。
⑩リポソーバーを用いた血液浄化療法について5例以上の症例を実施している。

このように、施設基準があるという事は、届出が必要ということです。
よくよく調べてみると、LDLアフェレーシスは「先進医療」のようなので、先進医療としての届出が必要みたいです。

当院では先進医療をしていないのですが、何やら沢山の書類を出して手続きをしないといけないとか。。

届出する前には、厚生労働省の先進医療担当の方に相談した方がよさそうですね。

 

先進医療についてはこちらを確認したほうがよさそうです。

 

 

LDLアフェレーシス療法の施設基準について

届出が必要なのはわかりました。その中の基準についてです。

委員会などの基準は理解できるのですが、実績部分が何を指しているのかがわかりませんでした。

⑩リポソーバーを用いた血液浄化療法について5例以上の症例を実施している。

算定本を見まくっても見つけることができません。

色々調べてみると、以下の点数が血液浄化療法に該当する様です。

J039 血漿交換療法(1日につき) 4,200点

注 血漿交換療法を夜間に開始し、午前0時以降に終了した場合は、1日として算定する。

(1) 血漿交換療法は、多発性骨髄腫、マクログロブリン血症、劇症肝炎、薬物中毒、重症筋無 力症、悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、血栓性血小板減少性紫斑病、重度血液 型不適合妊娠、術後肝不全、急性肝不全、多発性硬化症、慢性炎症性脱髄性多発根神経炎、 ギラン・バレー症候群、天疱瘡、類天疱瘡、巣状糸球体硬化症、抗糸球体基底膜抗体(抗G BM抗体)型急速進行性糸球体腎炎、抗白血球細胞質抗体(ANCA)型急速進行性糸球体 腎炎、溶血性尿毒症症候群、家族性高コレステロール血症、閉塞性動脈硬化症、中毒性表皮壊死症、川崎病、スティーヴンス・ジョンソン症候群若しくはインヒビターを有する血友病 の患者、ABO血液型不適合間若しくは抗リンパ球抗体陽性の同種腎移植、ABO血液型不 適合間若しくは抗リンパ球抗体陽性の同種肝移植又は慢性C型ウイルス肝炎の患者に対して、遠心分離法等により血漿と血漿以外とを分離し、二重濾過法、血漿吸着法等により有害 物質等を除去する療法(血漿浄化法)を行った場合に算定できるものであり、必ずしも血漿 補充を要しない。

(17) 当該療法の対象となる家族性高コレステロール血症については、次のいずれかに該当する 者のうち、黄色腫を伴い、負荷心電図及び血管撮影により冠状動脈硬化が明らかな場合であ り、維持療法としての当該療法の実施回数は週1回を限度として算定する。

ア 空腹時定常状態の血清総コレステロール値が 500mg/dLを超えるホモ接合体の者

イ 血清コレステロール値が食事療法下の定常状態(体重や血漿アルブミンを維持できる状 態)において 400mg/dLを超えるヘテロ接合体で薬物療法を行っても血清コレステロール値 が 250mg/dL以下に下がらない者

LDLアフェレーシスと同じような手技ですが、かなり点数が高いです。

算定本を見ると、それぞれの病名によって算定回数も決められているようなので注意が必要です。

つまり、血漿交換療法を実施し、実績を積んだ上でLDLアフェレーシスの届出を行うということですね。
血漿交換療法でも改善しない人に行う先進医療ということなのでしょう。

 

使用する特定保険医療材料

血漿交換療法を行った場合、使用した特定保険医療材料も算定しなければなりません。

 

(045)血漿交換用血漿成分分離器 23,700円

次のいずれにも該当する事。
(1) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具(7)内臓機能代用器」であって、一般的名称が「膜型血漿分離器」である。
(2) 二重濾過血漿交換療法を実施する際に血漿交換用血症分離機と併用し、分離された血漿から一定の分子量領域の物質を膜分離する為に使用する膜型血漿成分分離器である。

 

(046)血漿交換療法用特定保険医療材料

(2) 血漿交換用ディズポーザブル選択的血漿成分吸着器(劇症肝炎用以外) 82,100円

ア 血漿交換用血症分離器
血漿交換用血漿分離器の材料価格には、回路の材料価格が含まれる。

イ 血漿交換用血漿成分分離器
a 劇症肝炎及び薬物中毒の場合にあっては、二重濾過血漿交換療法は実施されることがなく、したがって膜型血漿成分分離器は請求できない。

b 回路は別に算定できない。

ウ 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器
a 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器として算定できるのは、以下ののものである。
ⅰ劇症肝炎又は術後肝不全に対して、ビリルビン及び胆汁酸の除去を目的に使用した場合
ⅱ難治性の家族性高コレステロール血症、巣状糸球体硬化症又は閉塞性動脈硬化症に対して使用した場合(LDL吸着器)
ⅲ重症筋無力症、悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、ギラン・バレー症候群、多発性硬化症又は慢性炎症性脱髄性多発根神経炎に対して使用した場合

b 回路は別に算定できない

 

 

血漿交換療法で算定するものとしては以下の3点

 

ポイント

  • J039 血漿交換療法(1日につき) 4,200点
  • (045)血漿交換用血漿成分分離器 23,700円
  • (046)血漿交換用ディズポーザブル選択的血漿成分吸着器(劇症肝炎用以外) 82,100円

 

これを実施した上で、臨床上効果が期待できないという患者に対し、LDLアフェレーシスを実施するという流れです。

 

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LDLアフェレーシスの請求は?

まずは、厚生労働省の先進医療担当に連絡し、届出に関しての連絡を入れます。

その後、必要書類を集め、届出を行い、受理されなければ、先進医療は行えません。

もちろん、先進医療なので自費になります。

他院から聞いたのは、平均で70万位だそうですが、実際にやったことが無いのでよくわかりませんが、、。

 

こちら、厚労省の資料ですが、最下部に先進医療の費用と記載があります。

 

 

 

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最後に

まずは血漿交換療法から始める方向で動きそうです。

今後、病院の方針として先進医療を導入していくのかはわかりませんが、先進医療の届出が必要なので、やろうと思ってすぐにできるものではありませんね。

ちなみに、保険外併用療養費なので、保険請求と併用して請求することができます。

 

同じような先進医療を実施されている医療機関は、こちらのサイトでも検索することができますので、

参考に乗せておきます。

 

 

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医療事務とアフィリエイトで生計を立てる京都出身の30代 医療事務業務を最適化したいと思いイジブログを立ち上げました。医療事務業務に役立つ情報をまとめてます。

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