A:基本診療料

【レセプト点検】他院で検査のみ受けた場合の初診料算定は?

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2年目の医療事務がレセプト点検をし始める時期になりました。

先輩面していた子たちも、初めてのレセプト点検にヒーヒー言ってます。

 

検査や画像診断の設備が揃っている病院だとよくあるケースが、

他院から患者を紹介され、検査や画像を撮るだけで帰られる場合です。

患者さんからすれば、

 

先生の診察には入ってないし、診察代はかからないよね?!

と思っている人が大半です。

 

仮に、会計の時に何も言って来なかったとしても、
心の中では「あれ?」と思われているかもしれません。

 

今回は、検査のみ受けに来られた場合の初診料について解説していきます。

 

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検査だけで来院したのに初診料がかかる?!

教えてgoo!でこんな質問がありました。

他医院で検査を受けた際の初診料について、教えて下さい。
地元の整形外科で診察を受けているのですが、MRIの設備がないので、他の医院に紹介状をもっていき、MRI検査をしてもらいました。検査を受けた医院では、検査のみ行い、医師とは問診すらありませんでしたが、その医院でも初診料を取られました。
その医院のMRI検査は検査技師によるものと思います。またMRI結果はCD-ROMをもらっただけで、診断自体は元の整形外科で行いました。つまり、検査先の医院では素人からみると何も診断をしておらず、検査のみなので、そちらでも初診料をとるのはおかしいと思うのですが、制度上は、問題ないのでしょうか?
MRIの検査実施後、帰り際に初診時のアンケートの様なものを書かされましたが。
それでも医師とは会っていないし、診断自体もありませんでした。
制度に詳しい方、教えてください。

※出典 教えてgoo

僕の母も、通院している診療所から紹介されて、MRIを取りに行ったことがありましたが、
その病院でも初診料が算定されていました。

 

 

後輩ちゃん
先生の診察=初診料じゃないんですか?

 

KOJI
必ずしもそうではないんですね~、点数表を見てみましょうか。

 

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初診料ってそもそも何?

点数表の中から初診料についての説明を抜粋してみます。

 

医科診療報酬点数表

A000 初診料 282点

(1)特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に、初診料を算定する。
なお、同一の保険医が別の医療機関において、同一の患者について診療を行った場合は、最初に診療を行った医療機関において初診料を算定する。

初診料の通則を見ると、「医学的に初診といわれる診療行為があった場合に初診料を算定する」と記載がありました。

 

後輩ちゃん
医学的に初診と言われる診療行為って何ですか?

 

KOJI
んー、わからん。 簡単に言えば「初めてその病気でその先生に診てもらった」ら初診なんじゃない?

 

じゃあ、他院に検査だけに行った場合は、医学的に初診といわれる診療行為にあたるのか?

ということになりますね。

 

 

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初診料を算定できる場合もある

答えは、

初診料の通則に記載がありました。

 

それがこちら↓

 

(15)A保険医療機関には、検査又は画像診断の設備がないため、B保険医療機関[特別の関係(第2部「通則7の(3)」に規定する「特別の関係」をいう。以下同じ)にある物を除く]に対して、診療状況を示す文書を添えてその実施を依頼した場合には、次のように取り扱う。しんりょ
[B009診療情報提供料(Ⅰ)の(5)から(7)までを参照]

 

メモ

※特別の関係とは
ア 当該保険医療機関等と他の保険医療機関等の関係が以下のいずれかに該当する場合に、当該保険医療機関等と当該他の保険医療機関等は特別の関係にあると認められる。
(イ)当該保険医療機関等の開設者が、当該他の保険医療機関等の開設者と同一の場合
(ロ)当該保険医療機関等の代表者が、当該他の保険医療機関等の代表者と同一の場合
(ハ)当該保険医療機関等の代表者が、当該他の保険医療機関等の代表者の親族等の場合
(ニ)当該保険医療機関等の理事・監事・評議員その他の役員等のうち、当該他の保険医療機関等の役員等の親族等の占める割合が10分の3を超える場合
(ホ)(イ)から(ニ)までに掲げる場合に準ずる場合(人事、資金等の関係を通じて、当該保険医療機関等が当該他の保険医療機関等の経営方針に対して重要な影響を与えることができると認められる場合に限る。)
イ 「保険医療機関等」とは、保険医療機関である病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は指定訪問看護事業者をいう。
ウ 「親族等」とは、親族関係を有する者及び以下に掲げる者をいう。
(イ)事実上婚姻関係と同様の事情にある者
(ロ)使用人及び使用人以外の者で当該役員等から受ける金銭その他の財産によって生計を維持しているもの
(ハ)(イ)又は(ロ)に掲げる者の親族でこちらの者と整形を一緒にしているもの。

 

[B009診療情報提供料(Ⅰ)の(5)から(7)までを参照]

とありましたので、診療情報提供料の通則を確認します。

 

点数表はあっちこっちに飛ばされるので厄介です。

 

(5)A保険医療機関には、検査又は画像診断の設備がないため、B保険医療機関(特別の関係にあるものを除く)に対して、診療状況を示す文書を添えてその実施を依頼した場合には、診療情報提供料(Ⅰ)は算定できる。

(6)(5)の場合において、B保険医療機関が単に検査又は画像診断の設備の提供にとどまる場合には、B保険医療機関においては診療情報提供料(Ⅰ)、初診料、検査料、画像診断料は算定できない。なお、この場合、検査料、画像診断料等を算定するA保険医療機関との間で合議の上、費用の精算を行う。

(7)(5)の場合において、B保険医療機関が、検査又は画像診断の判読も含めて依頼を受け、その結果をA保険医療機関に文書により回答した場合には診療情報提供料(Ⅰ)を算定できる。なお、この場合に、B保険医療機関においては、初診料、検査料、画像診断料等を算定でき、A保険医療機関においては検査料、画像診断料等は算定できない。

 

めちゃくちゃややこしく書いてますが、この通則の部分に答えが書いてあります。

 

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検査のみ受診の場合の初診料の取扱いについて簡単にまとめてみた

 

【パターンA】検査のみ行って、出来た画像のみ返した場合

 

A病院では検査する設備がないので、B病院に検査を依頼します。

ここで、紹介状を記載しておけば、診療情報提供料(Ⅰ)を算定しますね。

 

ここまではOK。

 

B病院で、検査を行いますが、あくまでも「検査のみ」行った場合です。

放射線読影医による読影を行わず、医師の診断による所見が作成されずに、A病院へ画像のみを渡された場合、

初診料を算定することは適当じゃないというわけですね。

 

 

また、

検査料については、B病院で保険請求するのではなくて、紹介元A病院の診療の一環として算定を行うのが原則になります。

A病院からB病院に検査費用として医療機関同士で支払いを行うこととなっています。

それが、通則の↓の部分にあたります。

この場合、検査料、画像診断料等を算定するA保険医療機関との間で合議の上、費用の精算を行う。

 

 

それでは、初診料が発生する場合はどうでしょうか?

 

【パターンB】B病院から読影結果と共に画像を渡された場合

 

これは、B病院が、読影依頼を受けて結果をA病院に回答している場合です。

 

この場合だと、B病院では初診料、診療情報提供料(Ⅰ)、検査料、画像診断料等を算定でき、

A保険医療機関においては検査料、画像診断料等は算定できません。

 

 

後輩ちゃん
「読影」という形で医師が介入していれば、診療行為として初診料や検査料を検査施設で算定することができるということですね。

 

 

KOJI
そういうことです! まあ結局は、先生が何らかの形で介入しなければ診察料は請求してはいけませんよってことです。

 

 

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まとめ

 

今回のポイント

読影(画像の判読)をどちらの病院で行うか?

 

以外にも、この運用ルールがしっかりと守られていないように思いますし、

初診料のルールを理解していない新人があまりにも多かったです。

 

今回、まとめたものを新人にも伝達していこうと思います!(^^)!

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医療事務とアフィリエイトで生計を立てる京都出身の30代 医療事務業務を最適化したいと思いイジブログを立ち上げました。医療事務業務に役立つ情報をまとめてます。

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